Le prime descrizioni di reazioni allergiche agli alimenti risalgono all’antichità, ma solo nel XX° secolo sono state introdotte le tecniche e le metodologie per indagare adeguatamente queste condizioni, in particolare il test di scatenamento in cieco o in doppio cieco contro placebo, attualmente considerato il gold standard.
La classificazione EAACI del 1995, poi revisionata nel 2001, definisce la reazione avversa ad alimenti come ogni evento aberrante che si verifica in seguito all’ingestione di un alimento o di un additivo alimentare, e le classifica in:
1. Reazioni tossiche, avvengono in ogni individuo qualora sia introdotta una dose adeguata
2. Reazioni non tossiche, dipendono dalla suscettibilità individuale e sono divise in:
a. Immuno-mediate:
Allergia alimentare, mediata da IgE
Ipersensibilità ad alimenti, non IgE-mediata
b. Non immuno-mediate, o intolleranza alimentare:
Effetti farmacologici degli alimenti (ad es. tiramina e cefalea)
Reazioni idiosincrasiche
Disordini metabolici, come il deficit di lattasi
Avversione agli alimenti, non si manifesta se viene praticato un challenge in cieco
La revisione del 2001 prevederebbe che tutte le immuno-mediate fossero definite allergie, con il prefisso IgE-mediate per quelle allergiche in senso stretto. Quest’ultima classificazione non è unanimemente accettata.
La prevalenza è maggiore nell’infanzia, attualmente stimata intorno al 6% nei bambini di età inferiore ai 3 anni.
Nell’infanzia gli allergeni maggiormente responsabili di reazioni avverse sono il latte di mucca (2,5%), l’uovo (1,3%), le noccioline (0,8%), le noci (0,2), il pesce ed i crostacei (0,1%).
Quasi tutti i bambini con sensibilizzazione al latte di mucca sviluppano la sensibilizzazione nel primo anno di vita e l’hanno già superata al compimento del 5° anno. Un 25% di questi bambini rimane sensibilizzato anche nella seconda decade di vita, mentre il 35% circa va incontro a reazioni avverse ad altri alimenti.
Fino a qualche tempo fa si credeva che le reazioni avverse a noci, noccioline e pesce non venissero mai superate, mentre è stato documentato che ciò accade nel 20% dei casi.
L’incidenza di sensibilizzazione ad alimenti è maggiore negli atopici, tanto che il 35% dei bambini con dermatite atopica di grado moderato-severo hanno IgE contro allergeni alimentari.
Sulla base dei dati più recenti la prevalenza di sensibilizzazione allergica negli adulti dei Paesi Occidentali è intorno al 3,5-4%.
L’allergia alimentare rappresenta una risposta abnorme da parte del sistema immunitario della mucosa del tratto gastro-enterico verso Ag introdotti per via orale.
Nonostante il sistema immunitario sia in grado di sviluppare prontamente ed efficacemente reazioni nei confronti di piccole quantità di molecole esogene, il sistema immunitario della mucosa intestinale incontra quotidianamente enormi quantità e varietà di Ag e sviluppa tolleranza.
La barriera intestinale ha una superficie molto estesa per consentire l’assorbimento di nutrienti e l’eliminazione dei cataboliti, ma ha anche in compito di evitare la penetrazione di Ag not-self, mediante 3 meccanismi:
Barriera intestinale, formata da cellule epiteliali unite da giunzioni serrate e ricoperte da uno strato mucoso che intrappola le particelle ed i germi, ed ha caratteristiche chimiche (pH) ed enzimatiche che ostacolano la colonizzazione e la penetrazione
Immunità innata: cellule NK, neutrofili, macrofagi, TLR
Immunità acquisita: linfociti intraepiteliali, placche di Peyer, sIgA, citochine
Nel bambino la barriera intestinale è immatura: per esempio l’attività enzimatica è ridotta nel neonato e la secrezione di IgA non è completamente sviluppata per i primi 4 anni di vita. Tale condizione rende conto dell’aumentata prevalenza di allergia alimentare nell’infanzia.
Nonostante questo complicato meccanismo di difesa, circa il 2% delle proteine ingerite viene assorbito e trasportato attraverso l’organismo in maniera immodificata e quindi potenzialmente immunogena.
Allergeni alimentari
La diversità della dieta umana è enorme, tuttavia sempre i soli alimenti sono implicati nelle reazioni allergiche: latte, uovo e noccioline nei bambini e noccioline, noci, pesci e crostacei negli adulti.
Anche le abitudini alimentari regionali sono importanti: per esempio il trattamento delle noccioline utilizzate in Cina le rende meno immunogene ed in quella regione l’allergia alimentare alle noccioline è molto meno comune.
La sensibilizzazione agli Ag alimentari può avvenire a livello di:
1. Tratto gastro-intestinale (reazione di classe I, tradizionale), generalmente scatenata da glicoproteine idrosolubili di peso compreso tra 10 e 70 KDa, resistenti al calore, alla denaturazione in acido ed alle proteasi. La gran parte di queste proteine fa parte della famiglia delle Cupine e delle Prolamine, costituenti del sistema difensivo delle piante
2. Tratto respiratorio (reazione di classe II), per cross-reazione tra Ag inalanti ed alimentari: spesso queste proteine fanno parte della famiglia delle Profiline (che servono nel regolare la polimerizzazione dei filamenti del citoscheletro) e le reazioni sono rivolte verso epitopi conformazionali, labili al calore ed alla degradazione enzimatica, quindi difficili da isolare e caratterizzare
Per quanto concerne le manifestazioni cliniche, si possono avere:
1. Manifestazioni gastro-intestinali
a. Sindrome orale allergica, mediata da IgE e scatenata dal contatto di un Ag alimentare che cross-reagisce con un Ag pollinico verso il quale il soggetto è sensibilizzato; le manifestazioni sono limitate alla mucosa orale e faringea perché gli Ag in questione vengono rapidamente degradati dai succhi gastrici
b. Anafilassi gastro-intestinale, mediata da IgE, si presenta tipicamente con dolore addominale di tipo colico, nausea e vomito; solitamente è accompagnata da manifestazioni a carico di altri organi
c. Esofagite e gastroenterite eosinofila allergica, sono due entità correlate sul piano patogenetico; possono essere mediate da IgE, cellulo-mediate o supportate da entrambi i meccanismi. Le pareti dell’organo colpito mostrano un infiltrato eosinofilo (ed anche LTh2), mentre l’eosinofilia periferica si riscontra nel 50% dei casi. Un ruolo favorente molto importante è attribuito alla terapia con anti-acidi.
d. Proctocolite ed enterocolite indotta da proteine alimentari, sono reazioni cellulo-mediate caratterizzate da nausea e vomito (tipicamente 1-3 ore dopo il pasto) e presenza di sangue nelle feci
e. Enteropatia indotta da proteine alimentari, fa parte di questo gruppo anche il morbo celiaco; sono reazioni cellulo-mediate e si presentano sul piano clinico con diarrea o steatorrea, distensione addominale e flatulenza, perdita di peso, nausea e vomito, talvolta ulcere orali
2. Manifestazioni cutanee
a. Sindrome orticaria-angioedema, è una delle manifestazioni più comuni in corso di allergia alimentare, generalmente l’Ag è introdotto per via alimentare ma alcuni cibi possono determinare orticaria anche per contatto; raramente l’allergia alimentare causa orticaria cronica
b. Dermatite atopica, spesso i pazienti presentano sensibilizzazione allergica ad alimenti, la cui assunzione determina, nel giro di 48 ore, peggioramento delle lesioni e della sintomatologia cutanee, anche in assenza di manifestazioni orali immediate
c. Dermatite da contatto indotta da alimenti, si osserva generalmente per esposizione professionale
d. Dermatite erpetiforme di Durhing, patologia cutanea cronica associata al morbo celiaco, caratterizzata da lesioni papulo-vescicolose intensamente pruriginose distribuite simmetricamente alle superfici estensorie ed alle nocche delle dita
3. Manifestazioni respiratorie
a. Rinocongiuntivite allergica, spesso associata a manifestazioni dell’allergia alimentare, ma raramente ne consegue direttamente
b. Asma bronchiale, è una manifestazione non comune dell’allergia alimentare (specialmente nell’adulto), ma un peggioramento del quadro respiratorio nel paziente asmatico o l’insorgenza di broncospasmo possono essere causati dall’assunzione di alimenti nel soggetto sensibilizzato. Recenti dati indicano che l’allergia alimentare è uno maggiori fattori prognostici sfavorevoli nei pazienti con crisi asmatiche gravi
c. Sindrome di Heiner (emosiderosi polmonare), è una reazione cellulo-mediata, tipicamente da ipersensibilità al latte di mucca
4. Manifestazioni cardio-vascolari ed anafilassi sistemica
a. Anafilassi sistemica, circa un terzo-metà dei casi sono dovuti ad allergia alimentare
b. Ipotensione, aritmie, collasso cardio-vascolare
c. Anafilassi da esercizio fisico associata ad alimenti, in alcuni individui l’esercizio fisico a distanza di 2-4 ore dal pasto può indurre anafilassi, mentre le manifestazioni non si presentano se i soliti alimenti vengono assunti ma il soggetto non compie attività fisica. Alcuni studi sottolineano il ruolo della gliadina-omega-5
